Medische eindtoestand bij Lisfranc-letsel: wanneer is die bereikt?

Lisfranc-letsel betreft beschadiging van het tarsometatarsale gewrichtscomplex, gelegen in de middenvoet. Dit gewrichtscomplex vormt de verbinding tussen de middenvoetbeentjes en de lange voetbeenderen en is essentieel voor stabiliteit en krachtoverdracht tijdens lopen en staan. Binnen de orthopedie en traumachirurgie staat Lisfranc-letsel bekend als een letsel met een onvoorspelbaar en vaak langdurig herstel.

In letselschadezaken roept dit letsel regelmatig de vraag op wanneer sprake is van een medische eindtoestand. Deze vraag is bij Lisfranc-letsel minder eenvoudig te beantwoorden dan bij veel andere voetletsels, vanwege het specifieke biomechanische en degeneratieve karakter van dit gewricht.

Medisch herstel verloopt in fasen

Na Lisfranc-letsel verloopt het herstel doorgaans in meerdere fasen. In de eerste fase staat genezing van bot- en bandstructuren centraal. Dit gebeurt door immobilisatie en/of een operatieve ingreep, gericht op herstel van de anatomische stand en stabiliteit van het gewricht.

Daarna volgt een functionele herstelfase waarin de voet geleidelijk weer wordt belast. In deze fase moet het gewricht opnieuw leren omgaan met krachten die bij lopen, draaien en afzetten ontstaan. Verbetering van pijn, beweeglijkheid en belastbaarheid kan optreden, maar dit proces verloopt vaak traag en niet-lineair. Overbelasting kan leiden tot tijdelijke terugval van klachten.

Medisch gezien is het gebruikelijk dat het functionele herstel minimaal 9 tot 12 maanden in beslag neemt en in een deel van de gevallen langer duurt. Dit hangt samen met de beperkte doorbloeding van het middenvoetgebied en de hoge mechanische belasting waaraan dit gewricht dagelijks wordt blootgesteld.

Van belang is dat klinisch herstel, zoals weer kunnen lopen zonder hulpmiddelen, niet betekent dat het gewricht volledig belastbaar of structureel stabiel is hersteld.

Waarom Lisfranc-letsel vaak een late problematiek kent

Het Lisfranc-gewricht heeft een sleutelrol in de afwikkeling van de voet. Bij iedere stap vangt dit gewricht aanzienlijke krachten op, met name tijdens afzetten en draaien. Bij Lisfranc-letsel raken niet alleen botstructuren beschadigd, maar vaak ook het gewrichtskraakbeen en de stabiliserende ligamenten (banden).

Kraakbeen heeft een beperkt herstellend vermogen. Schade hieraan kan lange tijd relatief weinig klachten geven, maar leidt op termijn tot versnelde slijtage. Ook geringe restinstabiliteit of minimale standsafwijkingen, die niet altijd zichtbaar zijn op beeldvorming, kunnen de belasting in het gewricht ongunstig verdelen.

Orthopedische literatuur beschrijft dat juist deze combinatie van kraakbeenschade en veranderde belasting verantwoordelijk is voor het verhoogde risico op posttraumatische artrose van de middenvoet. Dit is een geleidelijk proces dat zich vaak pas maanden tot jaren na het ongeval manifesteert, wanneer de dagelijkse belasting zijn effect heeft gehad.

Medische eindtoestand: stabiliteit, geen klachtenvrijheid

Medisch gezien is sprake van een eindtoestand wanneer klachten en beperkingen een stabiel karakter hebben en geen wezenlijke verbetering meer wordt verwacht met voortgezette behandeling. Dit betekent niet dat alle structuren volledig zijn hersteld, maar dat verdere genezing of functietoename niet meer te verwachten is.

Bij Lisfranc-letsel betekent een medische eindtoestand nadrukkelijk niet dat betrokkene klachtenvrij moet zijn. Het is goed mogelijk dat restpijn, verminderde belastbaarheid of beperkingen bij staan en lopen blijven bestaan, terwijl de situatie medisch stabiel is geworden.

Een medische eindtoestand kan worden aangenomen wanneer:

• de initiële genezing van botten en banden is voltooid;
• verdere actieve behandeling geen aantoonbare verbetering meer geeft;
• en de functionele belastbaarheid gedurende langere tijd stabiel blijft.

In dat geval is sprake van een medische eindtoestand met restbeperkingen.

Wanneer is de eindtoestand niet bereikt?

Vanuit medisch perspectief is het niet passend om een eindtoestand aan te nemen zolang:

• het herstel aantoonbaar nog in ontwikkeling is;
• de belastbaarheid nog toeneemt door training en tijd;
• of er een reële kans bestaat op verdere verslechtering door het ontstaan van posttraumatische artrose.

Juist bij Lisfranc-letsel is dit laatste punt relevant. Artrose ontstaat niet acuut, maar ontwikkelt zich geleidelijk als gevolg van kraakbeenschade en langdurige overbelasting. Hierdoor kan in de eerste één tot twee jaar na het letsel sprake zijn van een ogenschijnlijk stabiele situatie, die later alsnog verslechtert. Dit maakt vroege conclusies over het bereiken van een medische eindtoestand medisch onvoldoende onderbouwd.

Betekenis voor de letselschadepraktijk

Voor juristen en letselschadebehandelaars betekent dit dat Lisfranc-letsel vraagt om een zorgvuldige medische duiding. Het letsel kent een vertraagd en soms pas laat zichtbaar eindbeeld. Een te vroege vaststelling van een medische eindtoestand miskent het bekende medische beloop en het risico op latere degeneratieve klachten.

Concreet betekent dit:

• dat een medische eindtoestand pas kan worden aangenomen na voldoende lange follow-up;
• dat blijvende klachten verenigbaar zijn met een eindtoestand;
• en dat bij onzekerheid over latere slijtage van het gewricht een medisch voorbehoud verdedigbaar is.

Medisch verdedigbaar kader

Samengevat geldt bij Lisfranc-letsel het volgende medisch verdedigbare kader:

• het herstel is langdurig en individueel wisselend;
• kraakbeenschade en restinstabiliteit verklaren het risico op late klachten;
• posttraumatische artrose is een bekende en relevante complicatie;
• een medische eindtoestand ziet op stabiliteit, niet op klachtenvrijheid;
• het aannemen van een eindtoestand vereist tijd en klinische observatie.

Conclusie

De medische eindtoestand bij Lisfranc-letsel kan niet uitsluitend worden gebaseerd op het afronden van de initiële behandeling. Door de biomechanische functie van het middenvoetgewricht en het beperkte herstelvermogen van kraakbeen, bestaat een reëel risico op late degeneratieve veranderingen en blijvende functionele beperkingen. Het vaststellen van een medische eindtoestand vereist daarom een zorgvuldig en terughoudend medisch oordeel. Voor de letselschadepraktijk betekent dit dat definitieve conclusies pas verantwoord zijn wanneer het beloop gedurende voldoende tijd is gevolgd en duidelijk is dat de situatie stabiel is, met of zonder restklachten.

‍